ข้อเสนอเชิงนโยบายฉบับที่ห้า

จาก “เวทีการประชุมเชิงนโยบายเรื่อง “การเข้าถึงสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพอนามัยเจริญพันธุ์ของหญิงไทยและข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย”
วันศุกร์ที่ 26 กรกฎาคม 2562 เวลา 09.00 – 13.30 น. ณ ห้องประชุม 201 (ห้องสงวน นิตยารัมภ์พงศ์) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ ถนนแจ้งวัฒนะ กรุงเทพมหานคร

เพื่อใช้ขับเคลื่อนการพัฒนา

“แนวทางการบริการและคุ้มครองสิทธิ์ของวัยรุ่นและ

ผู้หญิงท้องไม่พร้อมที่ตั้งครรภ์ต่อ”

เสนอโดย เครือข่ายสนับสนุนทางเลือกของผู้หญิงที่ท้องไม่พร้อม 30 กรกฎาคม 2562

สาระสำคัญของประชุม

สุขภาพผู้หญิง คือ สุขภาพอนามัยเจริญพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการเจริญพันธุ์ การตั้งครรภ์ การยุติการตั้งครรภ์ เป็นสิทธิเหนือเนื้อตัวร่างกายผู้หญิงในการกำหนดวิถีชีวิตด้านการเจริญพันธุ์ของตนเอง นั่นคือ หากตั้งครรภ์ต้องมีทางเลือกในการตั้งครรภ์ต่อหรือยุติการตั้งครรภ์ หากไม่ต้องการท้องต้องเข้าถึงอุปกรณ์คุมกำเนิดที่รัฐจัดให้ การท้องทุกท้องควรเกิดขึ้นจากความตั้งใจ ความพร้อมของผู้หญิง(และคู่) ภายใต้บริการฝากและตรวจครรภ์ก่อนคลอดที่เป็นไปตามมาตรฐานตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกเพื่อให้การเกิดทุกครั้งเป็นไปอย่างมีคุณภาพ และเพื่อให้ได้ประชากรใหม่ของโลกตั้งต้นชีวิตด้วยการมีสุขภาพกายและใจที่อบอุ่นมั่นคง ในระบบหลักประกันสุขภาพ สิทธิประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับอนามัยเจริญพันธุ์ จำแนกเป็น 2 ประเภทใหญ่ คือ หนึ่ง) การรักษาผู้ป่วยนอกซึ่งเป็นบริการแบบครอบคลุม (comprehensive services) รวมถึงการยุติการตั้งครรภ์ด้วย ยกเว้นประเด็นเฉพาะ เช่น เรื่องความงาม การมีบุตรยาก สอง) การรักษาผู้ป่วยใน และรวมถึงบริการทันตกรรมที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ การวางแผนครอบครัว ในชุดสิทธิประโยชน์ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์จนถึงคลอด การดูแลเด็กอย่างต่อเนื่อง รวมถึงสิทธิประโยชน์นอกสถานบริการ คือ การเยี่ยมบ้านหลังคลอด นอกจากนี้กองทุนงบประมาณการส่งเสริมและป้องกันโรคที่สนับสนุนในระดับตำบล ก็ดำเนินงานเรื่องของอนามัยเจริญพันธุ์มีแทรกอยู่ในพื้นที่

เครือข่ายสนับสนุนทางเลือกของผู้หญิงที่ท้องไม่พร้อม ร่วมกับ เครือข่ายผู้หญิงในระบบหลักประกันสุขภาพมาตรฐานเดียว ซึ่งเป็นหนึ่งในเครือข่ายประชาชน 9 ด้านตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้สรุปถึงการเข้าถึงสิทธิประโยชน์เกี่ยวกับสุขภาพผู้หญิงโดยเฉพาะสุขภาพอนามัยเจริญพันธุ์ว่า ยังมีปัญหาในระดับการปฏิบัติในส่วนที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพมาตรฐานการจัดบริการ ขณะที่สถิติข้อร้องเรียนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามมาตรา 41 ชี้ชัดว่าเรื่องสูติกรรม นรีเวช และการคุมกำเนิด มีผู้ร้องเรียนสูงสุดหลายปีติดต่อกัน และปัญหาของข้อร้องเรียนส่วนใหญ่เป็นปัญหาที่สามารถป้องกันได้เกือบทั้งหมด

อย่างไรก็ตาม ยังมีประเด็นที่ถือว่าเป็นความท้าทายในการดำเนินงาน คือ เรื่องการตั้งครรภ์/การคลอดในกลุ่มวัยรุ่น อายุ 15-19 ปีถือว่ายังอยู่ในอัตราสูง การไม่สามารถเข้าถึงบริการของกลุ่มวัยรุ่นและกลุ่มแรงงานต่างด้าว การดำเนินงานเกี่ยวกับการฝากครรภ์ครั้งแรกภายใน 12 สัปดาห์ และร้อยละสะสมความครอบคลุมการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ถือว่ายังทำได้ไม่ถึงเป้าหมายที่กำหนดไว้ อัตราส่วนการคลอดที่เป็นการผ่าตัดคลอดสูงกว่าที่องค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดไว้ว่า ไม่ควรเกิน 15% แต่ประเทศไทยมีการผ่าตัดคลอดสูงถึง 35% ซึ่งมีค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นกว่าสองพันล้านบาทต่อปี^[1] ขณะที่กรณีจำเป็นต้องมีการผ่าตัดคลอดเพื่อช่วยชีวิตผู้หญิงและทารกในครรภ์ ปรากฏว่าในบริการนั้นยังพบกรณีที่ทีมแพทย์ไม่มีการตัดสินใจที่ถูกต้อง จนในบางกรณีผู้หญิงหรือทารกแรกเกิดต้องบาดเจ็บ พิการ หรือถึงแก่ชีวิต

จำนวนผู้ป่วยแท้ง ภาวะแทรกซ้อน และตาย ในรอบ 11 ปี ข้อมูลจากสถิติของ สปสช. ตั้งแต่ปี 2548 – 2558 มีการให้บริการ 300,000 กว่าคน มีภาวะแทรกซ้อน 93,000 กว่าคน ตายจากการทำแท้ง 203 คน ทั้งนี้การตายของผู้หญิงที่เกิดจากการทำแท้งไม่ได้ระบุสาเหตุว่าเป็นตายมาจากการแท้งหรือการคลอด แต่ระบุสาเหตุการตายด้วยเรื่องอื่น ๆ เพราะฉะนั้นเรื่อง สาเหตุการตายของแม่ที่เกิดจากการทำแท้ง หรือภาวะการตายของผู้หญิงที่ตั้งครรภ์แล้วคลอดที่มาจากการทำแท้งยังเป็นตัวเลขที่ unknown ในสังคมไทย ทั้งนี้ในระบบหลักประกันสุขภาพ มีการกำหนดเกณฑ์การบริการยุติการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัยที่ชัดเจน เริ่มในปีงบประมาณ 2559 กลุ่มเป้าหมายรวมผู้หญิงทุกกลุ่มอายุและในทุกสิทธิการรักษา มีการจ่ายให้เป็นรายหัว 3,000 บาท แต่ยังมีผู้เข้ารับบริการน้อยกว่าที่กำหนดเป้าหมายไว้

แม้ว่าสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพทางเพศอนามัยเจริญพันธุ์ ในระบบหลักประกันสุขภาพนั้นมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง แต่อย่างไรก็ตามเพื่อให้สุขภาพผู้หญิง อนามัยเจริญพันธุ์ได้รับการคุ้มครองอย่างสูงสุดตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพยังต้องพัฒนาต่อไป รวมถึงการทำงานร่วมกับระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับมิติทางสังคมในหลายภาคส่วนที่จำเป็นต้องเข้ามาผลักดันให้เกิดการพัฒนาให้ดียิ่งขึ้นต่อไป

ข้อเสนอเชิงนโยบาย

สิทธิประโยชน์ในการเข้าถึงบริการยุติการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัยและถูกกฎหมาย

1. 1. เพิ่มการประชาสัมพันธ์ บริการยุติการตั้งครรภ์ การบริการรักษาหลังยุติการตั้งครรภ์ กรณีแท้งไม่ครบ เกิดภาวะแทรกซ้อน ให้เห็นว่าเป็นการบริการทางสุขภาพ เป็นบริการที่เข้าเงื่อนไขตามกฎหมาย มีอยู่ในระบบสามารถมาใช้บริการและสามารถเบิกได้
  2. ยกเลิกการให้บริการทำแท้งในรูปแบบของบริการขูดมดลูก เพราะเป็นวิธีการที่สร้างความเจ็บปวดให้กับผู้หญิง ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ยกเลิกและขอให้ใช้วิธีการที่ดีกว่าในปัจจุบัน
  3. พัฒนาสถานบริการยุติการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัยให้เกิดขึ้นอย่างน้อยจังหวัดละ 1 โรงพยาบาลโดยกำหนดให้ดำเนินงานเริ่มจากให้เกิดบริการในโรงพยาบาลตามเขตสุขภาพอย่างน้อยเขตละ 2 จังหวัด ให้เป็นต้นแบบและขยายผลให้ครอบคลุมทุกจังหวัดทั่วประเทศใน 5 ปี

สิทธิประโยชน์ผู้ถูกกระทำความรุนแรงทางเพศและท้องไม่พร้อมในกระบวนการยุติธรรม

ความรุนแรงทางเพศ การถูกข่มขืน และท้องไม่พร้อมซึ่งอยู่ในกระบวนการดูแลของศูนย์พึ่งได้ ควรต้องมีข้อตกลงร่วมในการให้บริการที่สามารถกรอกข้อมูลเบิกจ่ายเงินค่าบริการสิทธิประโยชน์จากสปสช. ได้ ดังนี้

1. 1. (บริการเรื่องการกินยาคุมกำเนิดฉุกเฉินเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์
  2. บริการตามความสมัครใจเรื่องการกินยา (PEP) เพื่อลดความเสี่ยงต่อการรับเอชไอวี เนื่องจากการกินยาดังกล่าวมีผลข้างเคียงกับร่างกายที่อาจส่งผลกระทบในชีวิตประจำวัน
  3. บริการเรื่องการตรวจและค่าตรวจ DNA ที่เกี่ยวข้องการดำเนินคดีต่าง ๆ กรณีถูกข่มขืนหรือต้องการพิสูจน์หลักฐานเพื่อคุ้มครองสิทธิทางกฎหมาย

กระบวนการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ในกรณีหมันหลุดแล้วตั้งครรภ์

ยกเลิกการพิจารณานำภาพถ่ายตัดต่อรังไข่มาเป็นหลักฐานยืนยันความถูกต้องของแพทย์ ให้ใช้เงื่อนไขการจ่ายค่าชดเชยแบบเดิม ของ ม.41 ซึ่งเป็นการจ่ายค่าชดเชยเพื่อบรรเทาความเดือดร้อน และถือเป็นเหตุสุดวิสัยที่เกิดขึ้นได้ ไม่ใช่การพิจารณา “ถูก” หรือ “ผิด” ในการบริการทางการแพทย์ อย่างไรก็ตามการทำหมันนั้นถือว่าผู้หญิงได้ตัดสินใจไม่ต้องการมีลูกอีก ต้องให้บริการที่เป็นทางเลือกและเมื่อตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ ผู้หญิงต้องเข้าถึงบริการ

คุ้มครองสิทธิประโยชน์ในการเข้าถึงบริการของผู้หญิงท้องไม่พร้อมที่ต้องท้องต่อและการผ่าตัดคลอด

1. 1. สนับสนุนการเชื่อมกลไกเชิงระบบ และการจัดทำฐานข้อมูลที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อการเข้าถึงผู้หญิงที่ท้องไม่พร้อมและต้องท้องต่อ
  2. สนับสนุนให้มีการทำงานในเชิงพื้นที่เพื่อให้เกิดการทำงานด้านการเฝ้าระวัง เพิ่มโอกาสในการเข้าถึงผู้หญิงท้องไม่พร้อมที่ต้องท้องต่อ ลดปัญหาไม่มาฝากครรภ์และลดจำนวนผู้เข้าสู่บริการสาธารณสุขเมื่อคลอดหรือใกล้คลอด
  3. ควรกำหนดมาตรฐานการกำกับและดูแลเรื่องการผ่าตัดคลอดให้เป็นมาตรฐาน โดยต้องสร้างความความรู้ความเข้าใจให้กับสังคมเกี่ยวกับผลข้างเคียงด้านสุขภาพที่มีตามมาต่อแม่และเด็กจากการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น

………………………………………..

^[1] Pisake Lumbiganon, 2019. Reduction of Unnecessary Cesarean Section in Thailand. Slide นำเสนอคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข เมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 2562.

ดาวน์โหลดไฟล์ข้อเสนอ (pdf)